Abonnement – Formulaire (NE PAS TOUCHER) AdhésionAdhésionType d'adhésion* Adhésion journalière Adhésion de base (annuelle) Pour quelle journée ? MM slash JJ slash AAAA Durée ?*Veuillez saisir un nombre supérieur ou égal à 1.Si abonnement journalier : inscrire le nombre de jours (minimum 1) Si Abonnement annuel : inscrire le nombre d'années (minimum 1)Nombre d'inscriptions*1234Nombre d'inscriptions*1234Faites un donDonAucun255075100150200250Notez que tous les dons supérieurs à 25$ sont valorisés par le programme Placement Sport et Placement loisir de Sport Québec.Types de dons :Aménagement des sites d'escalade extérieursDéveloppement du circuit compétitifAide à la vie associativeDéveloppement du ski de montagneHiddenAdhésion de base (annuelle)Les optionsVos optionsVotre age* Moins de 19 ans (11$) 19 ans et plus (22$) Options Accès montagne (+0$) Ski (+0$) Compétition (+44$) Brevetés (+18$) Club (+5$) Gripped (+10$) Options Accès montagne (+30$) Ski (+10$) Compétition (+44$) Brevetés (+18$) Club (+5$) Gripped (+10$) Nom du clubClub d'escalade Le rappel du Nord (CELRN)Club des Montagnards Laurentiens (CML)Club d'escalade de Lanaudière (CEL)Club d'escalade de la Mauricie (CEM)Club de montagne et d'escalade de Québec (CMEQ)Club Montagne Saguenay (CMS)Club d'escalade de la Manicouagan (CEManic)Club des Grimpeurs de l'Est (LGE)Club d'escalade et de montagne des Appalaches (CEMA)Club d'Escalade de la Région des Cantons de L'Est (CERCLE)Plein air Ungava (PAU)Première personne additionnelleSon nom Son prénom Son email Sa date de naissance MM slash JJ slash AAAA Son age* Moins de 19 ans (11$) 19 ans et plus (22$) Son genreMasculinFémininSa profession Ses options Accès montagne (+0$) Ski (+0$) Compétition (+44$) Brevetés (+18$) Club (+5$) Gripped (+10$) Ses options Accès montagne (+30$) Ski (+10$) Compétition (+44$) Brevetés (+18$) Club (+5$) Gripped (+10$) Nom du clubClub d'escalade Le rappel du Nord (CELRN)Club des Montagnards Laurentiens (CML)Club d'escalade de Lanaudière (CEL)Club d'escalade de la Mauricie (CEM)Club de montagne et d'escalade de Québec (CMEQ)Club Montagne Saguenay (CMS)Club d'escalade de la Manicouagan (CEManic)Club des Grimpeurs de l'Est (LGE)Club d'escalade et de montagne des Appalaches (CEMA)Club d'Escalade de la Région des Cantons de L'Est (CERCLE)Plein air Ungava (PAU)Deuxième personne additionnelleSon nom Son prénom Son email Sa date de naissance MM slash JJ slash AAAA Son age* Moins de 19 ans (11$) 19 ans et plus (22$) Son genreMasculinFémininSa profession Ses options Accès montagne (+0$) Ski (+0$) Compétition (+44$) Brevetés (+18$) Club (+5$) Gripped (+10$) Ses options Accès montagne (+30$) Ski (+10$) Compétition (+44$) Brevetés (+18$) Club (+5$) Gripped (+10$) Nom du clubClub d'escalade Le rappel du Nord (CELRN)Club des Montagnards Laurentiens (CML)Club d'escalade de Lanaudière (CEL)Club d'escalade de la Mauricie (CEM)Club de montagne et d'escalade de Québec (CMEQ)Club Montagne Saguenay (CMS)Club d'escalade de la Manicouagan (CEManic)Club des Grimpeurs de l'Est (LGE)Club d'escalade et de montagne des Appalaches (CEMA)Club d'Escalade de la Région des Cantons de L'Est (CERCLE)Plein air Ungava (PAU)Troisième personne additionnelleSon nom Son prénom Son email Sa date de naissance MM slash JJ slash AAAA Son age* Moins de 19 ans (11$) 19 ans et plus (22$) Son genreMasculinFémininSa profession Ses options Accès montagne (+0$) Ski (+0$) Compétition (+44$) Brevetés (+18$) Club (+5$) Gripped (+10$) Ses options Accès montagne (+30$) Ski (+10$) Compétition (+44$) Brevetés (+18$) Club (+5$) Gripped (+10$) Nom du clubClub d'escalade Le rappel du Nord (CELRN)Club des Montagnards Laurentiens (CML)Club d'escalade de Lanaudière (CEL)Club d'escalade de la Mauricie (CEM)Club de montagne et d'escalade de Québec (CMEQ)Club Montagne Saguenay (CMS)Club d'escalade de la Manicouagan (CEManic)Club des Grimpeurs de l'Est (LGE)Club d'escalade et de montagne des Appalaches (CEMA)Club d'Escalade de la Région des Cantons de L'Est (CERCLE)Plein air Ungava (PAU)Options de paiementOptions de paiement Renouvellement automatique (économisez 5$ sur votre adhésion annuelle) Paiement unique Votre carte Votre carte vous sera envoyée au format électronique dans les deux jours suivant votre confirmation de paiement. Si vous souhaitez recevoir une carte plastifiée par la poste, merci de nous écrire directement ici. Vous recevrez votre carte dans les 15 jours suivant votre confirmation de paiement. HiddenInformations personnellesNom* Prénom* Date de naissance* JJ slash MM slash AAAA Adresse courriel* Votre genre*MasculinFémininProfession Personnes additionnellesPremière personne additionnelleName* Prénom Nom Âge Son genreMasculinFémininSa profession Deuxième personne additionnelleName* Prénom Nom Âge Son genreMasculinFémininSa profession Troisième personne additionnelleName* Prénom Nom Âge Son genreMasculinFémininSa profession Total $ 0.00 CAD
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